Nom : …………………………………. Prénom : ……….………………………………...
Adresse : ……………………………………………………………………………....……….
…..……………………………………………………………………………………….......……
CP / Ville : ……………………………………………………….…………………....……….
Tél : …………………………….……… Portable : ………...………………………………
Courriel : ………………………………………………………………………………………..
- Cotisation à l’association : 5 €
- Cotisation de soutien : ………… €
- Don à l’association : ………….… € Chèques libellés à l’ordre de l'association Réseau Libre Santé.
Bulletin à renvoyer à :
« Réseau Libre santé »
Chez Thérèse et Jacques Dubreuil
Le Pont du secret
35380 PAIMPONT.
- Téléphone association : 02 98 92 71 97
- Courriel : reseaulibresante@gmail.com